Capítulo 95e: Necesidades nutricionales y valoración nutricional

Los nutrientes son sustancias que no se sintetizan en cantidades suficientes en el cuerpo y por tanto deben ser suministrados a través de la dieta. Las necesidades de nutrientes de grupos de personas sanas han sido cuantificadas de manera experimental. La ausencia de nutrientes esenciales altera el crecimiento, causa disfunción orgánica e imposibilidad para mantener el balance de nitrógeno o el estado adecuado de otros nutrientes. Para una buena salud, el ser humano necesita nutrientes que le proporcionen energía (proteínas, grasas y carbohidratos), vitaminas, minerales y agua. Las necesidades de los nutrientes específicos comprenden nueve aminoácidos esenciales, varios ácidos grasos, cuatro vitaminas liposolubles, 10 vitaminas hidrosolubles, fibra dietética y colina. La alimentación debe aportar también varias sustancias inorgánicas, incluidos cuatro minerales, siete oligoelementos, tres electrolitos y los ultraoligoelementos.

Las cantidades necesarias de nutrientes esenciales difieren con la edad y el estado fisiológico. Los nutrientes condicionalmente esenciales no son imprescindibles en la alimentación, pero deben suministrarse a las personas que no los sintetizan en la medida suficiente, por ejemplo aquellas con defectos genéticos o estados patológicos como infección o traumatismo con implicaciones nutricionales, así como lactantes con inmadurez del desarrollo. Por ejemplo, es probable que los lactantes prematuros necesiten inositol, taurina, arginina y glutamina. Muchos otros compuestos inorgánicos presentes en los alimentos, como pesticidas y plomo, también tienen efectos en la salud.

Energía

Para que el peso permanezca estable, el aporte de energía debe ser equivalente al gasto energético. Las formas más importantes de dicho gasto son el gasto energético en reposo (REE, resting energy expenditure) y la actividad física; otras formas menores son el costo energético del metabolismo de los alimentos (efecto térmico de los alimentos o acción dinamicoespecífica) y la termogénesis por temblor (como la termogénesis inducida por el frío). El aporte energético medio es de unas 2 600 kcal/día en el varón estadounidense y 1 800 kcal/día en la mujer, aunque estas cifras pueden variar con la talla corporal y el nivel de actividades. Las fórmulas para calcular de modo aproximado el REE ayudan a valorar las necesidades de energía de una persona con un peso estable. Así, en el caso de los varones, el REE = 900 + 10m, y en el de las mujeres, REE = 700 + 7m, donde m es la masa en kilogramos. Para ajustar el REE calculado según el grado de actividad física se multiplica por 1.2 para las personas sedentarias, por 1.4 para la actividad moderada y por 1.8 para las personas muy activas. El resultado final, el requerimiento energético calculado (EER), proporciona un cálculo aproximado de las necesidades calóricas totales en estado de equilibrio energético para una persona de cierta edad, sexo, peso, talla y nivel de actividad física. Para una revisión más amplia del equilibrio energético en salud y enfermedad, véase el capítulo 97.

Proteínas

Las proteínas de alimentos comprenden las integradas por aminoácidos esenciales y de otro tipo, que se necesitan para la síntesis de tales compuestos. Los nueve aminoácidos esenciales son: histidina, isoleucina, leucina, lisina, metionina/cistina, fenilalanina/tirosina, treonina, triptófano y valina. La alanina, también se puede usar para gluconeogénesis. Cuando el aporte energético es insuficiente debe aumentarse la ingestión de proteínas, ya que los aminoácidos ingeridos se derivan hacia las vías de síntesis y oxidación de glucosa. Cuando la privación de energía es extrema aparece la desnutrición proteínico-calórica (cap. 97).

En el adulto, la ración alimenticia recomendada (RDA, recommended dietary allowance) de proteínas es de 0.6 g/kg de peso corporal ideal al día, admitiendo que las necesidades de energía están cubiertas y que las proteínas son de un valor biológico relativamente alto. En la actualidad, para una alimentación sana se recomienda que por lo menos 10 a 14% de las calorías proceda de las proteínas.

La mayor parte de regímenes alimentarios de los estadounidenses proporciona al menos estas cantidades.

El valor biológico tiende a ser mayor en las proteínas de origen animal, seguidas de las proteínas de las legumbres, los cereales (arroz, trigo, maíz) y los tubérculos. Las combinaciones de proteínas vegetales que complementan sus respectivos valores biológicos o las combinaciones de proteínas animales y vegetales pueden incrementar el valor biológico y reducir las necesidades proteínicas totales. En personas sanas con dietas adecuadas, el momento del día en que se ingiere proteína tiene poco efecto.

Las necesidades de proteínas son mayores durante el crecimiento, el embarazo, la lactancia y la rehabilitación que forma parte del tratamiento de la desnutrición. La tolerancia a las proteínas de la dieta disminuye en casos de insuficiencia renal (que producen uremia) y en casos de insuficiencia hepática. El consumo normal de proteínas puede precipitar encefalopatía en pacientes con cirrosis hepática.

Grasas y carbohidratos

Las grasas constituyen una fuente concentrada de energía y en promedio aportan 34% de las calorías de las dietas estadounidenses. Sin embargo, para una salud óptima el consumo de grasa no debe exceder más de 30% de las calorías totales. Las grasas saturadas y las grasas trans deben limitarse a menos de 10% de las calorías y las grasas poliinsaturadas a menos de 10% de las calorías, de las cuales las grasas mono insaturadas comprenden el resto del consumo de grasas. Al menos 45 a 55% de las calorías totales deben provenir de carbohidratos. El encéfalo necesita en promedio 100 g de glucosa/día como sustrato energético; otros tejidos utilizan aproximadamente 50 g/día. Unos más (como el encéfalo y los eritrocitos) dependen de la glucosa que proviene de fuentes exógenas o de proteólisis muscular. Con el paso del tiempo, es posible que se produzcan algunas adaptaciones en las necesidades de carbohidratos en otros tejidos durante estados hipocalóricos. Como la grasa (9 kcal/g), los carbohidratos (4 kcal/g) y la proteína (4 kcal/g), el alcohol (etanol) aporta energía (7 kcal/g), pero no es un nutriente.

Agua

En los adultos, bastan 1 a 1.5 mL de agua/kcal de energía consumida para cubrir las variaciones normales de los niveles de actividad física, la sudoración y la carga de solutos de la alimentación en condiciones normales. Las pérdidas de agua suelen ser de 50 a 100 mL/día por las heces, 500 a 1 000 mL/día por la evaporación o respiración y, dependiendo de la carga renal de solutos, ≥1 000 mL/día por la orina. Si las pérdidas externas aumentan, la ingestión deberá ser proporcional a ellas para evitar la deshidratación. La fiebre incrementa las pérdidas de agua en alrededor de 200 mL/día por grado centígrado de elevación; las pérdidas diarreicas son variables y pueden alcanzar incluso 5 L/día en los casos graves. La sudoración profusa, el ejercicio vigoroso y el vómito también incrementan las pérdidas de agua. Cuando la función renal es normal y el aporte de solutos suficiente, los riñones pueden compensar el aumento del consumo de agua eliminando hasta 18 L/día de exceso (cap. 404). Sin embargo, la diuresis obligada puede poner en peligro el estado de hidratación cuando la ingestión es escasa o si las pérdidas aumentan en las enfermedades o lesiones renales. Las necesidades de agua de los lactantes son mayores, dadas la mayor proporción entre su superficie corporal y su volumen, la capacidad limitada del riñón inmaduro para administrar cargas de solutos altas y la imposibilidad de comunicar que tienen sed. Durante el embarazo se requieren 30 mL/día adicionales. Durante la lactancia, la producción de leche incrementa dichas necesidades en unos 1 000 mL/día o 1 mL por cada mililitro de leche producido. Hay que prestar atención especial a las necesidades de agua de los ancianos, cuya cantidad total de agua orgánica es menor, suelen tener menor sensación de sed y pueden estar tomando diuréticos.

Otros nutrientes

Véase en el capítulo 96e una descripción detallada de vitaminas y oligoelementos.

Por fortuna, es posible mantener la vida y el bienestar humanos aun con variaciones bastante amplias de la mayor parte de los nutrientes. Sin embargo, la capacidad para la adaptación no es infinita; un consumo excesivo o insuficiente de un nutriente podría tener efectos secundarios o alterar los beneficios para la salud que se confieren a algún nutriente en particular. Por tanto, se han desarrollado recomendaciones sobre el consumo de nutrientes, que son de gran utilidad en la práctica clínica. Estos cálculos cuantitativos de los aportes de elementos nutritivos reciben, en conjunto, el nombre de consumos dietéticos de referencia (DRI, dietary reference intakes). Las DRI sustituyen a la ración alimenticia recomendada (RDA), únicos valores de referencia utilizados en Estados Unidos desde el decenio de 1990. Las DRI abarcan las necesidades promedio calculadas (EAR, estimated average requirement) de elementos nutritivos y otros tres valores de referencia utilizados para la planificación alimentaria individual: los RDA o, si no pueden calcularse, el consumo adecuado (AI, adequate intake) y el límite superior seguro (UL, upper level).

Los DRI también incluyen intervalos de distribución de macronutrientes para proteínas, grasas y carbohidratos.

Los DRI actuales para vitaminas y elementos se muestran en los cuadros 95e-1 y 95e-2, respectivamente. El cuadro 95e-3 muestra los DRI para el agua y macronutrientes. Los EER se describen en el capítulo 97 sobre el balance de energía en la salud y la .

Necesidades promedio calculadas

Cuando las enfermedades originadas por deficiencias alimentarias clásicas como el raquitismo (deficiencia de vitamina D y calcio), escorbuto (deficiencia de vitamina C), la xeroftalmia y la desnutrición proteínico-calórica eran habituales, se suponía que la ausencia de signos clínicos de deficiencia alimentaria equivalía a una nutrición adecuada. Más tarde se comprobó que existían alteraciones bioquímicas y de otro tipo mucho antes de que la deficiencia se hiciera clínicamente evidente. Por tanto, los criterios para definir una alimentación adecuada se establecen utilizando estos marcadores biológicos, cuando ello es posible. Se otorga prioridad a las pruebas bioquímicas, fisiológicas o conductuales sensibles que reflejan los cambios tempranos en los procesos regulatorios; el mantenimiento de las reservas corporales de nutrientes; o si está disponible, a la cantidad de un nutriente que minimice el riesgo de una enfermedad crónico degenerativa. Los esfuerzos locales se enfocan en esta última variable, pero a menudo se carece de marcadores relevantes.

La EAR es la cantidad de un nutriente que se considera adecuada para 50% de las personas sanas de un grupo de edad y sexo específicos. Los tipos de pruebas y los criterios utilizados para establecer las necesidades de nutrientes varían con los elementos nutritivos, la edad y el grupo fisiológico. La EAR no es un cálculo eficaz de la idoneidad nutricional del individuo, puesto que no es sino la mediana de las necesidades de un grupo; 50% de las personas de un grupo se encuentran por debajo de las necesidades y el otro 50% está por encima de ellas. Por tanto, una persona que ingiera regularmente la EAR correrá un riesgo de 50% de tener una nutrición insuficiente. Esto justifica el uso clínico de otras pautas, más útiles, que se describen a continuación.

Raciones alimenticias recomendadas

El RDA es el nivel promedio de consumo de alimentos por día que cubre las necesidades de nutrientes de casi todas las personas sanas de un sexo, edad, forma de vida o situación fisiológica (como embarazo o lactancia) específicos.

La RDA es un consumo ideal de nutrientes para la planificación de regímenes alimentarios de individuos.

Los RDA se definen estadísticamente como dos desviaciones estándar (SD, standard deviations) por encima de la EAR, para garantizar la cobertura continua de las necesidades de la persona.

Las recomendaciones para un individuo de edad, género y peso dados se obtienen con facilidad a través de una calculadora que se encuentra en una página electrónica en la dirección http://fnic.nal.usda.gov/interactiveDRI/. Esta herramienta electrónica permite que los profesionales de la salud calculen las recomendaciones desde nutrientes para la planificación del régimen alimentario con base en las necesidades individuales para cada persona. Las RDA se utilizan para formular buenas guías de alimentación como la MyPlate Food Guide de la U. S. Department of Agriculture (USDA) (www.supertracker.usda.gov/default.aspx) para individuos, para crear listas de intercambios de alimentos para la planificación terapéutica del régimen alimentario y como un método estándar para describir el contenido nutricional de los alimentos procesados y los complementos dietéticos que contienen nutrientes.

El riesgo de que la alimentación no sea adecuada aumenta conforme el consumo disminuye por debajo de los RDA. Sin embargo, éstos representan un criterio claramente generoso para valorar la adecuación de los nutrientes. Por ejemplo, los RDA exceden, por definición, las necesidades reales de toda la población, salvo 2 o 3%. Por tanto, muchas personas consumen cantidades suficientes de elementos nutritivos aunque su consumo sea inferior a las raciones alimenticias recomendadas.

En las etiquetas de los alimentos, el contenido nutricional en un producto se establece por peso o como porcentaje del valor diario (DV), una variante de los RDA utilizados para el etiquetado de alimentos sobre información nutricional que, para adultos, representa la cifra más elevada de RDA para un adulto que consuma un régimen alimentario de 2 000 kcal/día.

Aporte adecuado

No es posible establecer el RDA de algunos nutrientes, porque su EAR se desconoce. En estos casos, la AI se basa en aproximaciones a los consumos observados o calculados a nivel experimental, de personas sanas. En las DRI establecidas hasta la fecha se propone más bien la AI, en lugar de los RDA, para los niños menores de un año, y lo mismo sucede con el cromo, flúor, manganeso, sodio, potasio, ácido pantoténico, biotina, colina, sodio, cloruro, potasio y agua consumidos por personas de todas las edades.

En fecha reciente se revisaron las recomendaciones de la vitamina D y el calcio y se espera que en un futuro cercano se cuente con cantidades más precisas.

Niveles superiores tolerables de ingestión de nutrientes

Las personas sanas no obtienen un beneficio conocido con el consumo de nutrientes en cantidades superiores al RDA o a la AI. En realidad, un consumo excesivo de nutrientes puede alterar las funciones orgánicas y provocar trastornos agudos, progresivos o incluso permanentes. Los UL tolerables son los niveles más altos de consumo crónico (en general, diaria, del inglés usually daily, UL) de un nutriente que probablemente no suponen riesgo alguno de efectos adversos para la salud de la mayor parte de la población. No se han publicado datos sobre los efectos adversos de cantidades grandes de muchos nutrientes, y en otros casos no son suficientes para definir el límite superior (UL). Por tanto, la falta de ese límite no significa que no existan los peligros de la situación comentada (efectos adversos del consumo abundante).

Los nutrientes en los alimentos consumidos a menudo rara vez exceden de la UL. Sin embargo, alimentos muy enriquecidos y complementos nutricionales proporcionan cantidades más concentradas de nutrientes por relación y por tanto, conllevan el riesgo potencial de toxicidad. Los complementos nutricionales están etiquetados con información nutricional que expresa la cantidad de nutriente en unidades absolutas y como porcentaje de las necesidades diarias con base en las relaciones recomendadas. El consumo total de nutrientes incluye alimentos, complementos y medicamentos de venta sin receta, como antiácidos, no debe exceder lo recomendado en las RDA.

Intervalos de distribución aceptable de macronutrientes

Los AMDR no se determinan por medios experimentales, son intervalos generales para la ingestión de nutrientes que proporcionan energía (proteína, carbohidratos y grasa) que el Food and Nutrition Board del Institute of Medicine considera saludables. Estos intervalos incluyen 10 a 35% de calorías provenientes de proteínas, 20 a 35% de calorías provenientes de grasas y 45 a 65% de calorías provenientes de carbohidratos. El alcohol también proporciona energía pero no se considera un nutriente y no se muestran recomendaciones para su consumo.

Las DRI dependen de la edad, el género sexual, el ritmo de crecimiento, el embarazo, la lactancia, la actividad física, la composición de la alimentación, las enfermedades concomitantes y los fármacos utilizados. Cuando la diferencia entre la cantidad suficiente y el exceso de un elemento nutritivo es pequeña, resulta más difícil planificar la alimentación.

Factores fisiológicos

El crecimiento, la actividad física extenuante, el embarazo y la lactancia aumentan las necesidades de energía y de varios elementos nutritivos esenciales, incluida el agua. Las primeras aumentan durante el embarazo debido a las demandas del crecimiento fetal y, durante la lactancia, a causa del incremento energético necesario para la producción de leche. Las necesidades de energía disminuyen con la pérdida de masa corporal magra, principal componente del REE. Puesto que el tejido magro y la actividad física tienden a disminuir con la edad, las necesidades energéticas de los ancianos, en particular los mayores de 70 años, tienden a ser menores que las de las personas más jóvenes.

Composición de la dieta

La composición de la dieta influye en la biodisponibilidad y en la utilización de los nutrientes. Por ejemplo, del consumo de grandes cantidades de calcio o plomo puede alterar la absorción de hierro; la captación de hierro no ligado al hemo puede alterarse por una carencia en la alimentación de ácido ascórbico y aminoácidos. Cuando la cantidad de aminoácidos esenciales no es suficiente, la utilización de las proteínas por el organismo puede disminuir, un caso raro en la dieta estadounidense. Los alimentos de origen animal como la leche, los huevos y la carne tienen un valor biológico mayor, ya que poseen la mayor parte de los aminoácidos necesarios y en las cantidades adecuadas. Las proteínas vegetales del maíz, la soja (soya), arroz y el trigo tienen menor valor biológico y para una utilización óptima por el organismo deben combinarse con las de otros vegetales o con proteínas animales o enriquecidos con los aminoácidos deficientes.

Vía de administración

Los RDA sólo se aplican al consumo oral. Cuando los nutrientes se administran por vía parenteral, se utilizan a veces valores similares para calcular el aporte de aminoácidos, glucosa (carbohidratos), grasas, sodio, cloro, potasio y la mayor parte de las vitaminas, ya que su absorción intestinal es casi de 100%. Sin embargo, la biodisponibilidad oral de la mayor parte de los elementos minerales puede ser sólo 50% de la lograda por vía parenteral. En cuanto a determinados nutrientes que no se almacenan fácilmente en el organismo o que no se depositan en grandes cantidades, el momento de su administración también puede ser importante. Por ejemplo, los aminoácidos no pueden utilizarse para la síntesis de proteínas si no se aportan juntos; en caso contrario, se destinarán a la producción de energía, aunque en personas sanas que ingieren dietas adecuadas, la distribución de la ingestión de proteína a lo largo del día tiene poco efecto en la salud.

Enfermedad

Las enfermedades por deficiencia dietética incluyen desnutrición proteicocalórica, anemia ferropénica, bocio (por deficiencia de yodo), raquitismo y osteomalacia (deficiencia de vitamina D), xeroftalmía (deficiencia de vitamina A), anemia megaloblástica (deficiencia de vitamina B₁₂ o ácido fólico), escorbuto (deficiencia de vitamina C/ácido ascórbico), beriberi (deficiencia de tiamina) y pelagra (deficiencia de niacina y triptófano) (caps. 96e y 97). Cada cuadro de deficiencia se caracteriza por desequilibrios a nivel celular entre el aporte de nutrientes o de energía y las necesidades nutricionales del organismo para crecimiento, conservación y otras funciones. Se han reconocido los desequilibrios en el ingreso de nutrientes como factores de riesgo de algunas enfermedades degenerativas crónicas como las grasas saturadas y trans y el colesterol en la arteriopatía coronaria; el sodio en la hipertensión; la obesidad en los cánceres endometrial y mamario dependientes de hormonas y el etanol en el alcoholismo. Sin embargo, son múltiples los orígenes y patogenias de tales enfermedades, y la alimentación (dieta) es tan sólo uno de los muchos factores. Por ejemplo, la osteoporosis se vincula con la deficiencia de calcio, algunas veces secundaria a deficiencia de vitamina D, y también con factores de riesgo de tipo ambiental (p. ej., tabaquismo, vida sedentaria), fisiológicos (déficit de estrógenos tras la menopausia), genéticos (p. ej., defectos del metabolismo de la colágena) y al consumo de fármacos (uso prolongado de esteroides e inhibidores de la aromatasa) (cap. 425).

En situaciones clínicas, la valoración nutricional es un proceso iterativo que incluye: 1) detección de desnutrición; 2) valoración del régimen alimentario y de otros datos para establecer la presencia o ausencia de desnutrición y sus posibles causas; 3) planificación e implementación del tratamiento nutricional más apropiado y 4) revalorar las recomendaciones para asegurar que los alimentos se han consumido. Algunas enfermedades afectan a la biodisponibilidad, a las necesidades, a la utilización o a la eliminación de determinados nutrientes. En estos casos pueden requerirse determinaciones específicas de distintos elementos nutritivos o sus biomarcadores para valorar su aporte sustitutivo apropiado (cap. 96e).

Casi todos los servicios de asistencia sanitaria disponen de procesos de detección sistemática de la nutrición que permiten identificar una posible desnutrición del paciente hospitalizado. La Joint Commission, que acredita y certifica a las organizaciones de cuidado de salud en Estados Unidos, exige un programa de detección sistemática de la nutrición, pero no hay referencias con validación o reconocimiento universal. Los factores que suelen valorarse son: peso anormal para la talla o índice de masa corporal (es decir [BMI, body mass index] <19 o >25), cambios de peso (pérdida o ganancia involuntarias >5 kg en los últimos seis meses) (cap. 56), diagnósticos con implicaciones conocidas con la nutrición (enfermedades metabólicas, cualquier trastorno que afecte al aparato gastrointestinal, alcoholismo), prescripción dietética terapéutica en el momento actual, mal apetito crónico, problemas de masticación o deglución o intolerancias alimentarias importantes, necesidad de ayuda para la preparación o adquisición de alimentos, para comer o para otros aspectos del cuidado personal, y aislamiento social. En los pacientes hospitalizados es necesario efectuar nuevas evaluaciones periódicas del estado nutricional, por lo menos una vez a la semana. Cuando la detección sistemática de la nutrición indica un alto riesgo de desnutrición, está indicada una valoración alimentaria más completa. El tipo variará según el contexto clínico, la gravedad de la enfermedad y la estabilidad del paciente.

Atención a casos agudos

Situaciones de cuidados intensivos, anorexia, diversas enfermedades, procedimientos diagnósticos y medicamentos pueden afectar el consumo de alimentos. En estas circunstancias, el objetivo consiste en identificar y evitar las alimentaciones insuficientes y en asegurar una alimentación apropiada. En estos casos de asistencia aguda, la valoración dietética debe centrarse en lo que el paciente come en ese momento, en si puede y quiere comer, y en si tiene algún problema de alimentación. El consumo de alimentos se valora mediante la información obtenida de la observación de las comidas, la historia clínica, los antecedentes, la exploración física y el estado antropométrico, biomecánico y valoraciones del estado funcional. El objetivo es reunir la información suficiente para establecer la probabilidad de una desnutrición secundaria a un consumo dietético deficiente u otras causas, con el fin de establecer si está indicado un tratamiento nutricional (cap. 98e).

La simple observación puede ser suficiente para sospechar que el consumo oral es deficiente. Entre estas observaciones se encuentran las notas de los especialistas en dietética y las del personal de enfermería; observación de la frecuencia con que un paciente rehúsa comer o la cantidad de alimentos que permanece en las bandejas, la frecuencia de las pruebas y procedimientos que es probable obliguen a omitir una comida, las órdenes dietéticas nutricionalmente incorrectas, como “dieta líquida” o “sólo líquidos claros” durante más de unos pocos días; la fiebre, los trastornos gastrointestinales, el vómito, la diarrea, el estado comatoso y enfermedades o tratamientos que implican cualquier parte del tubo digestivo. Los pacientes con enfermedades agudas relacionadas con la alimentación, como la diabetes, necesitan una valoración especial, ya que una dieta incorrecta puede exacerbar su trastorno y afectar de manera adversa a otros tratamientos. Los valores bioquímicos anormales [albumina sérica <35 g/L (<3.5 mg/100 mL), colesterol sérico <3.9 mmol/L (<150 mg/100 mL)] son inespecíficos, pero pueden indicar la necesidad de una valoración más profunda del estado nutricional.

La mayor parte de los regímenes alimenticios terapéuticos ofrecidos en hospitales se calculan para satisfacer las necesidades individuales de nutrientes y las RDA, en caso de que se consuman. Las excepciones incluyen los líquidos claros, algunas dietas líquidas, regímenes alimentarios de preparación para la realización de pruebas clínicas (p. ej., para la preparación de procedimientos gastrointestinales), que son inadecuados para varios nutrientes y que, en la medida de lo posible, no deben utilizarse por más de 24 horas. Hasta 50% de los alimentos servidos a los pacientes hospitalizados quedan intactos, lo que impide aceptar que el consumo de nutrientes de dichos pacientes sea adecuado. Por tanto, al hacer la valoración dietética hay que comparar la cantidad y el tipo de alimentos de la dieta suministrada con los consumidos por el paciente. Hay que consignar y corregir las desviaciones importantes en el consumo de energía, proteínas, líquidos u otros nutrientes de especial importancia para el paciente o su enfermedad. El seguimiento de la nutrición adquiere especial importancia en los pacientes graves y cuando la estancia hospitalaria se prolonga. También es necesario hacer una valoración especial de la nutrición en los enfermos alimentados por vía enteral o parenteral, y esta valoración debe hacerse por médicos expertos en soporte nutricional o por especialistas titulados en dietética (cap. 98e).

Pacientes ambulatorios

El objetivo de la valoración dietética de los enfermos ambulatorios consiste en establecer si la alimentación habitual conlleva o no, por sí misma, riesgo para la salud o contribuye a sustentar los problemas crónicos. También sirve de base para planificar una alimentación que cumpla los objetivos terapéuticos, al tiempo que garantiza su cumplimiento. La valoración dietética ambulatoria debe revisar la adecuación de los consumos de alimentos habituales y actuales, incluidos los suplementos de vitaminas y minerales, complementos nutricionales orales, alimentos medicinales, otros complementos dietéticos, la medicación y el alcohol, ya que todo ello puede afectar al estado nutricional del paciente. Debe centrarse en los componentes de la alimentación con mayor probabilidad de estar implicados o de verse comprometidos por un diagnóstico concreto y por las eventuales enfermedades concomitantes. Para mejorar la representación de la alimentación habitual, debe revisarse el consumo de más de un día.

Existen muchas formas de valorar si la alimentación habitual de un paciente es adecuada. Entre ellas se encuentran las guías alimentarias, las listas de intercambio de alimentos, los antecedentes alimentarios o los cuestionarios sobre la frecuencia de los alimentos. Una guía alimentaria muy utilizada para las personas sanas es Choose My Plate del U.S. Department of Agriculture (USDA), que es útil como guía general para evitar la ingestión inadecuada de nutrientes esenciales, así como los excesos probables en las cantidades de grasa (sobre todo grasas saturadas y trans), sodio, azúcar y alcohol consumidas (cuadro 95e-4). La gráfica Choose My Plate hace énfasis en el balance entre las calorías y las necesidades nutricionales, alienta el aumento en la ingestión de frutas y verduras, granos integrales y leche descremada, junto con el consumo reducido de sodio y bebidas azucaradas con alto contenido calórico. La versión en línea de la guía incluye una calculadora que ajusta el número de raciones sugeridas para pacientes sanos con distinto peso, sexo, edad y etapas de la vida para ayudarles a cubrir sus necesidades, al tiempo que se evitan los excesos (http://www.supertracker.usda.gov/default.aspx y www.ChooseMyPlate.gov). Los pacientes que siguen patrones alimentarios étnicos o poco comunes pueden necesitar instrucción adicional sobre la forma en que deben clasificarse los alimentos y los tamaños apropiados de porción que constituyen una ración. El proceso de revisión de la guía con los pacientes facilita la transición a patrones de consumo más sanos e identifica grupos de alimentos que se consumen en cantidades excesivas o insuficientes con base en las recomendaciones dietéticas. Para individuos que reciben dietas terapéuticas, pueden ser de utilidad las listas de intercambio de alimentos.

Entre éstas se encuentran, por ejemplo, la lista de intercambio para la diabetes de la American Diabetes Association o las listas para intercambio de alimentos para enfermos renales de la Academy of Nutrition and Dietetics.

La evaluación total del estado nutricional se reserva para individuos en estado grave de salud o que están expuestos a un riesgo nutricional muy alto cuando no se identifica el origen de la desnutrición después del estudio clínico inicial y la evaluación alimentaria. Abarca dimensiones múltiples, como la corroboración del consumo de alimentos, antropometría, mediciones bioquímicas en sangre y orina, examen clínico, antecedentes personales (de salud) y valoración del estado funcional. Las prescripciones dietéticas terapéuticas y los planes de menú para la mayor parte de las enfermedades se encuentran disponibles en prácticamente todos los hospitales y en la Academy of Nutrition and Dietetics (para un análisis más amplio de la valoración nutricional véase el capítulo 97).

Los DRI, EAR, UL y las necesidades de energía calculan las necesidades fisiológicas con base en evidencia experimental. Asumiendo que se realicen los ajustes apropiados para la edad, género, talla corporal y nivel de actividad física, deben ser aplicables a individuos en la mayor parte del mundo. Sin embargo, los AI se basan en consumos individualizados y adecuados en población estadounidense y canadiense, que parece ser compatible con un buen estado de salud, más que con evidencia experimental directa basada en estudios grandes. De la misma forma, los AMDR representan la opinión de expertos sobre consumos aproximados de energía asumiendo que los nutrientes sean saludables en poblaciones estadounidenses. Como tal, deben ser utilizadas con precaución en otras situaciones. Los estándares basados en nutrientes, como los DRI han sido desarrollados por la Organización Mundial de la Salud/Organización de las Naciones Unidas para la alimentación y agricultura (OMS/FAO) y se encuentran disponibles en la página electrónica http://www.who.int/nutrition/topics/nutrecomm/en/index.html. El European Food Safety Authority (EFSA) Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies publica de manera periódica sus recomendaciones en el EFSA Journal. Los diferentes estándares pueden tener similitudes en sus conceptos, definiciones y recomendaciones de nutrientes, pero hay ciertas diferencias de los DRI por los criterios funcionales elegidos, las diferencias ambientales, el periodo de revisión de la evidencia y por el juicio de expertos.